卫生院医疗质量安全改进目标方案

卫生院医疗质量安全改进目标方案范文（通用6篇）

为有力保证事情或工作开展的水平质量，常常需要提前准备一份具体、详细、针对性强的方案，方案可以对一个行动明确一个大概的方向。那么我们该怎么去写方案呢？以下是小编为大家整理的卫生院医疗质量安全改进目标方案范文（通用6篇），欢迎阅读与收藏。

医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。为切实加强内涵建设，提高医院制度化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。

一、指导思想

为实现“推进健康中国建设”的新目标，围绕“中医立院、人才强院、特色兴院”发展思路，以创建三级中医医院为动力，以内涵建设为核心，以“学科建设暨服务质量提升年”活动为抓手，统筹协调推进学科建设，不断优化和提升服务能力，努力建设一支医德好、技术精、服务优的医疗队伍。通过创建与达标活动，全面提高医疗技术水平、管理水平和服务水平，实现医院跨越式发展。

二、目标任务

“十三五”期内，按照国家中医药管理局《三级中医医院评审标准实施细则(2012年版)》(以下简称〈实施细则〉)，通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进，全面达到国家三级中医医院评审标准。

三、组织保障

(一)创建组织：创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，医院职能部门及各科室各司其责的工作责任制。

职责：负责收集各科室在创建工作中遇到的问题和困难，及时向工作小组报告;汇总各科室创建工作信息和资料准备情况，并以书面形式向工作小组汇报;定期查阅各临床医技科室和职能部门的创建资料是否完整，指导完善创建工作资料台帐;定期向工作小组汇报创建工作进展情况;做好正式评审前的申报、汇报材料以及所需的各种报表及其他相关资料。

(二)创建实施：全院各科室要根据医院创建工作实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实;加大督促指导、检查考核力度，做好创建任务分解以及创建计划的实施、自查整改、评审迎检工作;完善资料的收集、建册和归档工作。

(三)分工落实：全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

(四)表率作用：医院党群团组织要在创建工作中起到模范带头作用，凝心聚力，群策群力，为创建三级中医医院作出应有的贡献。

四、工作步骤

(一)宣传发动阶段(20xx年1月-3月)

1、医院召开全院动员大会，统一思想认识，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院职工积极性、步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好各项前期准备工作，使全院干部职工深刻认识到，创三级中医医院关系着医院的前途和命运，进一步增强紧迫感、责任感和使命感，形成人人参与创建的浓厚氛围，以饱满的热情积极主动地投入到创建活动中。

2、将“学科建设暨服务质量提升年”活动与创建三级中医医院紧密结合，全院各科室按照医院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划与落实措施，召开条口、部门、科室会议，组织学习《实施细则》及医院实施方案，做好层层宣传发动，进一步提高认识，增强信心。

3、宣传科要根据阶段性的创建工作重点，多形式广泛宣传，积极营造创建氛围。

4、对照《实施细则》和核心指标，对目标任务和分值进行细化、分解，并落实到分管院长和责任科室、责任人。

5、创建工作领导小组、工作小组、办公室和全院各科室，要结合医院阶段性工作和具体情况，及时召开各类专题会议，适时研究、分析，制定工作策略。

6、各科室从现在开始应注意收集创建工作软件资料，逐步完善创建台帐。

(二)学习准备阶段(20xx年4月-8月)

1、重点组织全院干部、职工认真学习，深刻理解掌握《评审标准》和核心指标的各个要素，按照要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。

2、参观学习，选择近两年新申报成功的三级中医医院参观取经，学习好的做法和工作经验，加深对评审标准的进一步理解。

3、邀请上级医院专家进行医院分级管理相关知识培训，指导我院的创建工作。

4、创建办公室制定具体可操作的创建计划和工作日程表，并按进度逐项实施。

5、编辑《科室(病区)主任管理手册》，按要求认真填写。编辑创建三级中医医院职工《应知应会》手册，组织人人学习。拓展“学科建设暨服务质量提升年”活动工作内涵，按时间节点完成工作计划。

6、责任领导或责任人组织科室人员学习《实施细则》和核心指标内容、医院创建工作实施方案，梳理创建工作思路。结合科室管理职能，逐条比对，找出差距，落实措施，做好自身及分管科室的创建工作。

7、院主要领导与各部门、各科室负责人签订《目标责任书》，布置实施创建方案中各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

(三)查找问题阶段(20xx年9月-12月)

1、责任领导和责任人要结合国家中医药管理局的相关标准和要求，以及“二甲”复审时专家组提出的意见和建议，逐条比对，找出差距，研究和解决难点问题，把本科室、本专业要求的全部标准认真分析、责任到人。尤其对差距较大的项目，要有专人负责，限期整改。需要院部解决的问题或项目，要列出问题清单及解决建议和意见，由分管的职能部门汇总，报创建办公室。

2、责任领导或责任人对照《实施细则》和核心指标，认真梳理创建工作中存在的问题和困难，并形成书面报告。

3、创建领导小组、工作小组和创建办召开会议，了解创建工作情况，以及需要医院帮助和支持的工作。

4、创建办公室负责督查、协调各科室创建工作的落实情况，收集需要由医院帮助解决的困难及问题，反馈整体工作进展情况，做好申报资料的汇编。

5、围绕三级中医医院评审标准和“学科建设暨服务质量提升年”工作，开展自查，

6、创建领导小组根据自评结果、医院阶段性工作及具体情况，适时召开会议,研究分析，解决存在的问题，制定下一步工作计划。

(四)整改提高阶段(20xx年1月 ……此处隐藏7288个字……合，实行医疗质量单项否决。

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过医师例会的形式，对全员进行质量安全教育。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每年必须考核一次，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织：能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理：每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、急诊急救培训等。按计划认真执行完成。

（五）医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组，由专人负责。（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）门急诊病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，有的象记流水帐。

2、存在知情告知同意漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

1医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。

3、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

4、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊设置处方权限，保证制度的落实，保证合理使用抗菌药。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。

（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。

患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。